De Lairessestraat 59   1071 NT   Amsterdam   020-679 71 55   omca@me.com   www.omca.nl

Traumatische optische neuropathie

De meest voorkomende oorzaak van TON is indirecte schade aan de oogzenuw, waarvan wordt aangenomen dat deze het gevolg is van een overgedragen schok van een orbitale impact op het intracanaliculaire deel van de oogzenuw. Directe TON kan het gevolg zijn van penetrerend letsel of van botfragmenten in het optische kanaal of de baan die de oogzenuw doorboort. Orbitale bloeding en hematoom van de oogzenuwmantel kunnen ook TON veroorzaken door directe compressie.

Risicofactoren

Er zijn geen risicofactoren bekend voor TON. In de International Optic Nerve Trauma Study was 85% van de patiënten met indirecte TON man en de gemiddelde leeftijd van patiënten met TON was 34. De meest voorkomende mechanismen van letsel waren motorvoertuigongelukken, fietsongelukken, vallen en mishandeling.

Algemene pathologie

De exacte pathologie van indirecte TON is niet goed begrepen. De oogzenuw dura is continu met het orbitale periosteum, waardoor de oogzenuw vatbaar is voor krachtoverbrenging van stomp hoofdtrauma, met name dat van de superieure orbitale rand.

Er wordt verondersteld dat indirecte TON het gevolg is van beschadiging door afschuiving van het intracanaliculaire deel van de oogzenuw, wat axonaal letsel kan veroorzaken of de bloedtoevoer naar de oogzenuw kan verstoren.

Er is ook gesuggereerd dat de oogzenuw na trauma kan opzwellen in het optische kanaal, resulterend in verhoogde luminale druk en secundair ischemisch letsel. Directe TON wordt verondersteld het resultaat te zijn van weefselverstoring als gevolg van vreemd lichaam of botfragmenten die de oogzenuw beïnvloeden.

Diagnose

De diagnose van TON wordt klinisch gesteld op basis van geschiedenis en oogheelkundige symptomen.

Net als andere optische neuropathieën, kunnen patiënten met TON een verminderde centrale gezichtsscherpte, verminderd kleurenzien, een afferent pupil defect en / of gezichtsveldstoornissen hebben.

Het is belangrijk om te onthouden dat TON, hoewel zeldzaam, bilateraal kan zijn, dus een afferente pupilafwijking wordt mogelijk niet gezien bij patiënten met bilaterale verwonding en verlies van het gezichtsvermogen. De oogzenuwkop zal aanvankelijk normaal lijken, maar optische atrofie kan 3-6 weken na de eerste traumatische gebeurtenis worden waargenomen.

Geschiedenis

Een geschiedenis die consistent is met TON zou verlies van het gezichtsvermogen zijn na een stomp of penetrerend trauma dat niet kon worden verklaard door bevindingen van een spleetlamp of verwijde fundus.

Vaak klagen deze patiënten over acute eenzijdige afname van het gezichtsvermogen, kleurstoornissen of gezichtsveldstoornissen. De anamnese en subjectieve klachten kunnen worden vertraagd door de impact van en behandeling van andere gelijktijdige hoofdletsels of andere systemische comorbiditeiten.

Fysiek onderzoek

Het eerste uitwendige oogonderzoek kan tekenen van orbitaal trauma of fractuur vertonen (oedeem van de weke delen, hematoom, afstappen bij palpatie van de orbitale rand). Een verminderde gezichtsscherpte en een afferent pupil defect (in unilaterale gevallen) worden ook gezien.

Bij funduscopie zal de eerste beoordeling van de oogzenuwkop normaal zijn. Optische atrofie kan 3-6 weken na trauma worden gezien.

Symptomen

Verminderde visie

Verminderd kleurenzien (dyschromatopsie)

Afferent pupil defect

Gebreken in het gezichtsveld

Symptomen

Wazig zicht

Scotomen

Verminderde kleursensatie

Medische diagnose

De klinische diagnose van TON wordt gesteld op basis van een specifieke constellatie van anamnese en bevindingen van lichamelijk onderzoek.

Patiënten hebben een voorgeschiedenis van trauma en klagen over significant visusverlies, verminderd kleurenzien, gezichtsveldtekort, een afferent papillair defect en een verwijde fundusonderzoek zonder bevindingen om deze symptomen te verklaren.

Diagnostische procedures

De diagnose van TON is primair klinisch. Er zijn enkele tests die kunnen helpen bij het beheer en de diagnose van TON.

Het is belangrijk om neuroimaging te verkrijgen, meestal een CT om zowel de oogzenuw als het optische kanaal te visualiseren. Het optische kanaal moet zorgvuldig worden geëvalueerd op tekenen van breuk. Dit kan helpen bij het beoordelen van compressie van de oogzenuw door een hematoom of botfragmenten die op de oogzenuw botsen, wat een chirurgische ingreep vereist.

Geautomatiseerde gezichtsveldtests zoals een Humphrey (HVF) kunnen meestal worden gebruikt om gezichtsvelddefecten / scotomen bij patiënten met TON in de loop van de tijd te karakteriseren. Ten slotte kan een VEP worden gebruikt om de elektrische activiteit van de oogzenuw te karakteriseren.

Differentiële diagnose

Posterieure ischemische optische neuropathie

Oogzenuwontsteking

Optische zenuwavulsie

Niet-organisch verlies van het gezichtsvermogen

Pre- / intra- / subretinale bloeding

Choroïdale breuk

Commotio retinae

Behandeling

De behandeling van TON is controversieel, maar uit de gegevens in de literatuur tot op heden is niet gebleken dat een behandeling superieur is aan observatie.

Sommige auteurs hebben het gebruik van hoge of "mega" -dosis corticosteroïden in TON ondersteund. Dit therapeutische regime is geëxtrapoleerd uit de National Acute Spinal Cord Injury Study II, die een statistisch significante verbetering van de neurologische uitkomst (motorisch en sensorisch) liet zien in een subgroepanalyse van patiënten met acuut ruggenmergletsel die een methyprednisolon-bolus van 30 mg / kg binnen acht uur letsel, gevolgd door 5,4 mg / kg / uur gedurende 23 uur.

Vervolgens toonde de CRASH-studie (Corticosteroid Randomization After Significant Head letsel) echter een verhoogd relatief risico op overlijden aan bij patiënten die dit regime kregen na significant hoofdletsel.

De International Optic Nerve Trauma Study liet ook geen verschil zien in de uiteindelijke gezichtsscherpte tussen patiënten met TON die werden waargenomen in vergelijking met degenen die steroïden kregen. Muismodellen hebben veelbelovende resultaten laten zien met het gebruik van resveratrol na verwonding van de oogzenuw.

Chirurgie

Chirurgische interventie voor TON bleek niet gunstig te zijn in The International Optic Nerve Trauma Study. Sommigen hebben het gebruik van chirurgie in bepaalde scenario's ondersteund, zoals wanneer een botfragment tegen de oogzenuw aanligt of in het geval van een hematoom van de oogzenuwmantel, maar er zijn geen goede gegevens die een operatie voor indirecte TON ondersteunen.

Complicaties

Ernstige chirurgische complicaties die specifiek zijn voor decompressiechirurgie voor TON omvatten infectie (meningitis), CSF-lekken en verergering van traumatische optische neuropathie.

Complicaties van steroïden met een hoge of 'mega'-dosis zijn onder meer wondinfectie en gastro-intestinale bloeding.

Vervolgens toonde de CRASH-studie (Corticosteroid Randomization After Significant Head letsel) echter een verhoogd relatief risico op overlijden aan bij patiënten die dit regime kregen na significant hoofdletsel.

De International Optic Nerve Trauma Study liet ook geen verschil zien in de uiteindelijke gezichtsscherpte tussen patiënten met TON die werden waargenomen in vergelijking met degenen die steroïden kregen. Muismodellen hebben veelbelovende resultaten laten zien met het gebruik van resveratrol na verwonding van de oogzenuw.

Chirurgie

Chirurgische interventie voor TON bleek niet gunstig te zijn in The International Optic Nerve Trauma Study. Sommigen hebben het gebruik van chirurgie in bepaalde scenario's ondersteund, zoals wanneer een botfragment tegen de oogzenuw aanligt of in het geval van een hematoom van de oogzenuwmantel, maar er zijn geen goede gegevens die een operatie voor indirecte TON ondersteunen.

Complicaties

Ernstige chirurgische complicaties die specifiek zijn voor decompressiechirurgie voor TON omvatten infectie (meningitis), CSF-lekken en verergering van traumatische optische neuropathie.

Complicaties van steroïden met een hoge of 'mega'-dosis zijn onder meer wondinfectie en gastro-intestinale bloeding.

Prognose

In de International Optic Nerve Trauma Study werd een verbetering van de gezichtsscherpte van> 3 lijnen gezien bij 57% van de onbehandelde groep, 52% van de groep die alleen steroïden kreeg en 32% van de groep die een operatie onderging. Dit was geen statistisch significant resultaat.

In de International Optic Nerve Trauma Study werd een verbetering van de gezichtsscherpte van> 3 lijnen gezien bij 57% van de onbehandelde groep, 52% van de groep die alleen steroïden kreeg en 32% van de groep die een operatie onderging. Dit was geen statistisch significant resultaat.