Wat is DOT?

DOT staat voor DBC’s Op weg naar Transparantie. Met DOT wordt zowel het verbeterde DBC-systeem bedoeld als het proces van invoering.

Vanaf 2005 is in de Nederlandse zorg geleidelijk “marktwerking” ingevoerd.

Als onderdeel daarvan werd ook de huidige DBC-systematiek geïntroduceerd.

In de loop der jaren groeide de behoefte aan een uniformer declaratiesysteem. Binnen DOT hebben het ministerie van VWS, NZa, branche- organisaties, zorgaanbieders en zorgverzekeraars, ICT-leveranciers en DBC Onderhoud aan verbetering van het systeem gewerkt. Deze ontwikkeling is noodzakelijk om te komen tot een stabieler, vollediger en transparanter declaratiesysteem.

Dat is van groot belang omdat in 2012 ook prestatiebekostiging voor ziekenhuizen werd ingevoerd. Zij krijgen nu niet langer jaarlijks een budget, maar worden door verzekeraars betaald voor de zorg die zij daadwerkelijk leveren. Verzekeraars en zorgaanbieders onderhandelen met elkaar over kwaliteit, prijs en volume van de zorg.

Wat zijn de voordelen van DOT?

De nieuwe DBC-zorgproducten zijn medisch beter herkenbaar, omdat zij gebaseerd zijn op het internationale diagnosestelsel ICD10. Ook komt de zorgzwaarte beter tot uitdrukking in de DBC-zorgproducten.

Binnen DOT wordt de DBC niet meer vooraf gedefinieerd, maar achteraf bepaald door de Grouper, een landelijk werkende centrale computer.

Zorgaanbieders geven aan de Grouper via internet door welke zorg zij geleverd hebben ( diagnose, zorgactiviteiten als scans en behandelingen).

De Grouper leidt hieruit af van welk DBC-zorgproduct sprake is, waarna de zorginstelling een declaratie kan opmaken. De Hashcode wordt door Grouper gegenereerd en bevat alle informatie die de zorgverzekeraar nodig heeft.

De code verschijnt onderaan de nota, onderstaand een voorbeeld:

Door de invoering van DOT neemt het aantal DBC- zorgproducten af waarover verzekeraars en zorgaanbieders moeten onderhandelen. Ook wordt de controle voor verzekeraars eenvoudiger omdat er minder DBC-zorgproducten zijn en omdat zij uniformer zijn en worden gecontroleerd door de Grouper.

Een stabiele en medisch herkenbare productstructuur is een essentiële voorwaarde voor de werking van prestatiebekostiging. Zo’n productstructuur maakt goede onderlinge vergelijkingen mogelijk tussen zorgaanbieders, een scherpe inkoop door zorgverzekeraars en gestructureerde controles door zorgverzekeraars.

Eerst iets over de achtergrond. Meer dan 90% van de Nederlanders heeft een zogenaamde naturapolis bij een zorgverzekeraar afgesloten.

Dat betekent dat zij zich voor al hun zorg moeten wenden tot een zorgverlener die met die zorgverzekeraar een contract heeft gesloten. Dat staat ook zo in de polisvoorwaarden.

Als een verzekerde ervoor kiest om bij een andere (niet-gecontracteerde) zorgverlener zorg te vragen, mag dat. In dat geval hoeft de zorgverzekeraar de kosten van die zorg slechts voor een gedeelte te vergoeden.

Deze vergoeding mag volgens de Zorgverzekeringswet echter niet zo laag zijn dat dit een ‘feitelijke hinderpaal’ is voor verzekerden om zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in te roepen.

Dat volgt uit de Zorgverzekeringswet en daarmee wordt beoogd om een vrije artsenkeuze voor verzekerden te waarborgen.

Wat de minimale concrete hoogte van de vergoeding in deze gevallen moet zijn, is aan de praktijk overgelaten en dus niet duidelijk.

In de meeste gevallen wordt een vergoedingspercentage van circa 80% gehanteerd.

De bedoeling is dan dat 20% door de verzekerde zelf aan de zorgverlener wordt betaald. In de praktijk schelden die zorgverleners die 20% meestal kwijt.

Sinds kort hanteren zo goed als alle zorgverzekeraars een veel lager percentage, bijvoorbeeld 50 of 60%. De toezichthouder op de zorgmarkt, de Nza, vindt dit prima, de rechter niet.

Voor 2013 had zorgverzekeraar CZ in haar polisvoorwaarden opgenomen dat de kosten van medisch specialistische GGZ door niet-gecontracteerde zorgaanbieders voortaan nog maar voor 50% van het gemiddeld gecontracteerde tarief zouden worden vergoed. In 2012 was dat nog 75%.

De GGZ-instelling Momentum vond dit percentage te laag en spande daarom een procedure aan bij de rechtbank in Breda. De rechter was het met Momentum eens. De rechter oordeelde dat het lage percentage inderdaad een te hoge drempel opwierp voor verzekerden om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan. Volgens de rechtbank dwingt deze lage vergoeding CZ-verzekerden ertoe om zich te wenden tot de door CZ gecontracteerde zorgaanbieders, waardoor de vrije artsenkeuze wordt ingeperkt.

Deze rechtspraak zal niet zonder gevolgen zijn voor andere zorgverzekeraars die het vergoedingspercentage in de afgelopen jaren stapsgewijs hebben afgebouwd. Zorgverzekeraars mogen er immers niet zomaar voor kiezen om de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg aanmerkelijk te verlagen.

Voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders heeft deze uitspraak tot gevolg dat zij mogen rekenen op een vergoedingspercentage van rond de 80%. Voor patiënten betekent deze uitspraak dat zij vrij zijn om hun eigen zorgaanbieder te kiezen en dat zij niet worden gedwongen om naar een gecontracteerde zorgaanbieder te gaan.

Bron: http://lexsigma.nl/vergoeding-zorg-van-niet-gecontracteerde-zorgaanbieder/

Vergoeding zorg van niet gecontracteerde zorgaanbieder