Vergoeding verzekeraars - Coulanceregeling

Wij werken met alle verzekeraars op restitutiebasis; dat wil zeggen zonder contract. Dit betekent dat u een rekening van ons krijgt die vervolgens door uw verzekeraar geheel of gedeeltijk aan u wordt vergoed.

De hoogte van de vergoeding hangt af van het soort polis. Een Naturapolis geeft meestal een lage vergoeding. Een Restitutiepolis geeft meestal een vrijwel volledige vergoeding.

Bij onvolledige vergoeding willen wij u graag gedeeltelijk in de kosten tegemoet komen via onze “Coulanceregeling”. Deze geldt niet voor het eigen risico, de medicijnkosten (van bijvoorbeeld Lucentis, Eylea en Ozurdex), cosmetische ooglidcorrecties en voedingsupplementen.

Zorg wel voor een volledige specificatie van de vergoeding van uw zorgverzekering.

Het beste is om over te stappen op een échte Restitutieverzekeraar zoals DSW en ONVZ, de beste zorgverzekeraars van Nederland.

Waarom geen contract met zorgverzekeraars?

In 2017 hebben veel ziekenhuizen geen of nog maar enkele contracten met verzekeraars. Voor zorgverzekeraars is het administratief eenvoudiger om slechts met een klein aantal ziekenhuizen per regio een overeenkomst te hebben. Dit heet “selectieve contractering”.

Vaak contracteert men slechts de prijsvechters.

Soms betreft het hier deelcontracten, alleen voor bepaalde behandelingen. U zult steeds vaker met niet-gecontracteerde zorg te maken krijgen.

Los van dit alles werkt een contract remmend op praktijkvernieuwing en verbetering van diagnostische en therapeutische mogelijkheden.

De meeste verzekeraars eisen hoge kortingen op het kostentarief dat juist bedoeld is voor de vergoeding van praktijkkosten en praktijk- innovatie. Op deze manier maken verzekeraars het ziekenhuizen moeilijk zichzelf up-to-date te houden.

Daarnaast bemoeien zij zich meer en meer met de dagelijkse gang van zaken bij de behandeling van patienten. Tenslotte zijn er nog de administratieve lasten die door de contracten ontstaan. Voor kleine ziekenhuizen zijn deze maar moeilijk op te brengen.

De rechter heeft zorgverzekeraar CZ (opnieuw) op de vingers getikt. CZ hanteert een te lage vergoeding voor zorg die wordt verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

Eerst iets over de achtergrond. Meer dan 90% van de Nederlanders heeft een zogenaamde naturapolis bij een zorgverzekeraar afgesloten. Dat betekent dat zij zich voor al hun zorg moeten wenden tot een zorgverlener die met die zorgverzekeraar een contract heeft gesloten.

Dat staat ook zo in de polisvoorwaarden. Als een verzekerde ervoor kiest om bij een andere (niet-gecontracteerde) zorgverlener zorg te vragen, mag dat. In dat geval hoeft de zorgverzekeraar de kosten van die zorg slechts voor een gedeelte te vergoeden. Deze vergoeding mag volgens de Zorgverzekeringswet echter niet zo laag zijn dat dit een ‘feitelijke hinderpaal’ is voor verzekerden om zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in te roepen.

Dat volgt uit de Zorgverzekeringswet en daarmee wordt beoogd om een vrije artsenkeuze voor verzekerden te waarborgen. Wat de minimale concrete hoogte van de vergoeding in deze gevallen moet zijn, is aan de praktijk overgelaten en dus niet duidelijk. In de meeste gevallen wordt een vergoedingspercentage van circa 80% gehanteerd.

De bedoeling is dan dat 20% door de verzekerde zelf aan de zorgverlener wordt betaald. In de praktijk schelden die zorgverleners die 20% meestal kwijt.

Sinds kort hanteren zo goed als alle zorgverzekeraars een veel lager percentage, bijvoorbeeld 50 of 60%. De toezichthouder op de zorgmarkt, de NZA ( www.nza.nl ), vindt dit prima, de rechter niet.

Voor 2013 had zorgverzekeraar CZ in haar polisvoorwaarden opgenomen dat de kosten van medisch specialistische GGZ door niet-gecontracteerde zorgaanbieders voortaan nog maar voor 50% van het gemiddeld gecontracteerde tarief zouden worden vergoed. In 2012 was dat nog 75%. De GGZ-instelling Momentum vond dit percentage te laag en spande daarom een procedure aan bij de rechtbank in Breda.

De rechter was het met Momentum eens. De rechter oordeelde dat het lage percentage inderdaad een te hoge drempel opwierp voor verzekerden om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan. Volgens de rechtbank dwingt deze lage vergoeding CZ-verzekerden ertoe om zich te wenden tot de door CZ gecontracteerde zorgaanbieders, waardoor de vrije artsenkeuze wordt ingeperkt.

Deze rechtspraak heeft verstrekkende gevolgen voor andere zorgverzekeraars die het vergoedingspercentage in de afgelopen jaren stapsgewijs hebben afgebouwd. Zorgverzekeraars mogen er immers niet zomaar voor kiezen om de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg aanmerkelijk te verlagen.

Voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders heeft deze uitspraak tot gevolg dat zij minimaal mogen rekenen op een vergoedingspercentage van rond de 80% door alle verzekeraars. Voor patiënten betekent deze uitspraak dat zij vrij zijn om hun eigen zorgaanbieder te kiezen en dat zij niet worden gedwongen om naar een gecontracteerde zorgaanbieder te gaan.

Bron: http://lexsigma.nl/vergoeding-zorg-van-niet-gecontracteerde-zorgaanbieder/


 

De Lairessestraat 59   1071 NT   Amsterdam   020-679 71 55   omca@me.com   www.omca.nl

Belangrijke gerechtelijk uitspraak is bepalend voor hoogte vergoeding

Gecontracteerde zorg

Er zijn drie soorten basis zorgverzekeringen: budget, natura en restitutie.

Bij een restitutieverzekering mag je naar elk ziekenhuis en worden de kosten terugbetaald (vandaar de naam restitutie, ook al hoef je de ziekenhuisrekening niet eerst zelf voor te schieten).

Bij een budget en naturaverzekering is de zorg voor je geregeld doordat de verzekeraar afspraken heeft gemaakt (contracten heeft gesloten) met ziekenhuizen.

Je krijgt dus zorg in natura, maar je moet dan wel naar een ziekenhuis gaan uit het netwerk van je verzekeraar. Ga je voor een behandeling buiten het netwerk van je verzekeraar, waar dus geen contract mee is dan moet je een gedeelte van de rekening zelf betalen. De verzekeraar vergoedt dan maar een percentage.

De meeste naturapolissen hebben voor alle behandelingen bij alle ziekenhuizen een contract gesloten. Alleen bij een klein aantal naturapolissen zijn enkele behandelingen in bepaalde ziekenhuizen niet gecontracteerd. Ze hebben dus een zeer groot aangesloten netwerk en je kunt dus bijna altijd vrij je ziekenhuis kiezen.

Bij budgetverzekeringen ligt dit anders. Die hebben vaak bij een groot aantal ziekenhuizen geen contract en dus een klein netwerk. Je hebt dus een grotere kans dat je ziekenhuis buiten het netwerk valt en je een deel van de rekening zelf moet betalen.

Hoeveel krijg je nou vergoed bij die zogenaamde niet-gecontracteerde zorg? Meestal ligt dit percentage op 75 of 80 procent van het gemiddelde tarief. Bij sommige budgetpolissen kan dit echter ook 50 procent zijn. Dit percentage vind je terug in de polisvoorwaarden.

Verzekeraars doen dit omdat ze willen dat mensen naar gecontracteerde zorgaanbieders gaan. Daarmee kunnen ze betere afspraken maken waardoor ze de kosten van de zorg laag proberen te houden.

Hinderpaal:geen belemmering voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder

In de Zorgverzekeringswet staat dat iedereen recht heeft op een vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. De hoogte van deze vergoeding mag de zorgverzekeraar zelf bepalen. De overheid heeft hier geen duidelijke criteria voor vastgesteld.

Hierbij mag echter de eigen bijdrage, die een klant moet betalen als hij toch zorg afneemt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, geen hinderpaal voor iemand vormen om naar die niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan.

Iedereen heeft in Nederland recht op vrije artsenkeuze. Bij een goedkopere (budget of natura) polis mag de verzekeraar dus wel een eigen bijdrage vragen als je naar een zorgaanbieder buiten zijn netwerk gaat. Dat is op zich logisch omdat je ook een lagere premie betaalt. Maar je moet die vergoeding wel kunnen betalen. De vraag is nu waar de grens ligt.

Hinderpaal in de praktijk

Vorig jaar is een zorgaanbieder een rechtszaak begonnen tegen CZ. CZ had namelijk in haar polisvoorwaarden staan dat CZ 50% vergoedt van de behandeling van de zorgaanbieder. De klant moest dus 50% van de behandeling zelf bij betalen.

De Hoge Raad heeft in dit individuele geval beoordeeld dat 50% een hinderpaal voor deze groep verzekerden vormt en dat CZ 75% van de behandeling moet vergoeden.Waarbij de klant dus uiteindelijk nog 25% moest bijbetalen.

Voor wie is dit belangrijk?

Het hinderpaalcriterium kan als volgt uitgelegd worden: een kleine operatie in het ziekenhuis kost een paar honderd euro. Ga je naar een gecontracteerd ziekenhuis, dan wordt alles vergoed. Ga je naar een niet-gecontracteerd ziekenhuis, dan moet je meestal zelf ongeveer 100 á 200 euro betalen, afhankelijk van het percentage dat de zorgverzekeraar vergoedt bij niet gecontracteerde zorgaanbieders.

Dit bedrag is voor de meeste mensen nog wel op te brengen. Een grotere operatie daarentegen kost soms wel 40 duizend euro. Omdat verzekeraars voor alle niet-gecontracteerde behandelingen een vast percentage vergoeden, moet je dan zelf zo’n 10 duizend euro betalen.

Deze duurdere behandelingen vormen voor veel mensen – zeker als ze een wat lager inkomen hebben - al heel snel een hinderpaal. Zij hebben waarschijnlijk recht op een hogere vergoeding dan de 75 of 80 procent die in de polisvoorwaarden staat.

Behandelingskosten: waar vind ik die?

Daarbij is het vaak moeilijk om te achterhalen wat een behandeling precies kost. Als je dat vooraf wilt weten, dan moet je op basis van de DBC codes die bij ziekenhuisbehandelingen horen op zoek gaan naar de precieze kosten. Als je die voor jouw behandeling gevonden hebt, dan is het de vraag of het door jou gekozen ziekenhuisbehandeling gecontracteerd is of niet.

Als de behandeling niet gecontracteerd is, dan moet je een percentage van de behandeling zelf betalen. Dit percentage is voor iedereen met dezelfde polis gelijk. Wat het percentage precies is kan je op op de site van de zorgverzekeraar vinden.

Het probleem is hierbij dat niemand voor jou kan bepalen of de kosten voor jou een hinderpaal zijn en je dus mogelijk recht hebt op een hogere vergoeding. Op dit moment kan alleen de rechter of de geschillencommissie dat. Om dus te weten of iets voor jou een hinderpaal is, moet je naar de geschillencommissie of een rechtszaak aanspannen.

 

Consumentengids november 2017: Zorgverzekeraars