Tonometrie

Na vele jaren geleden de Schiotz-inspringstonometrie te hebben vervangen, wordt Goldmann-applanatietonometrie beschouwd als de ‘gouden standaard’ voor het meten van intraoculaire druk. Goldmann-metingen worden echter beïnvloed door factoren zoals hoornvliesdikte en kromming. Deze factoren worden hieronder in detail besproken.

De Pascal Dynamic Contour Tonometer (DCT) is een nieuwer IOP-meetapparaat dat een flexibele meettip bevat om applanatie gelijkmatig over het hoornvliesoppervlak te verdelen. Dit doet het effect van verschillen in hoornvliesdikte teniet. De DCT biedt de mogelijkheid om echte IOP's te verkrijgen voor ogen waarin er sprake is van een aanzienlijke verstoring van het hoornvlies, bijvoorbeeld ogen die LASIK hebben gehad.

Tonometers: (L-R) Schiotz, Goldmann, NCT, pneumotonometer, Pascal DCT.

De Proview ™ -tonometer (Bausch & Lomb) is een op een veer gebaseerd, niet-elektrisch instrument waarmee patiënten hun eigen intraoculaire druk thuis kunnen controleren.

Het maakt gebruik van een op fosfeen gebaseerde feedbackmethode waarbij een patiënt de punt van het instrument tegen het bovenste neusooglid drukt totdat een gloeiende druk fosfeen wordt waargenomen in het onderste tijdelijke gezichtsveld.

De druk tegen het deksel op dat punt komt overeen met IOP. IOP's verkregen met de Proview zijn recentelijk significant lager bevonden dan die gemeten met Goldmann en kunnen dus de effecten van drukverlagende medicijnen overschatten.

Proview tonometer

Oculaire drukken tussen 10 en 21 mmHg worden als 'statistisch normaal' beschouwd met een gemiddelde waarde van ongeveer 16 mmHg. Minstens een op de zes mensen met POAG heeft echter nooit een druk hoger dan 21 mmHg. Er is dus geen ‘normale’ oculaire druk; eerder is IOP slechts een risicofactor voor glaucoom. Hoe hoger de IOP, hoe groter het risico op glaucoom.

Oculaire druk heeft de neiging om een ​​dagelijkse curve te volgen, hoger in de vroege ochtend en lager in de avond. Patiënten met POAG hebben mogelijk een bredere dagcurve dan die zonder glaucoom.

Daarom kan seriële tonometrie, waarbij tonometriemetingen op verschillende tijdstippen op dezelfde dag worden uitgevoerd, nuttig zijn bij het bepalen van het bereik van oculaire drukken.

Bij het meten van de IOP moet erop worden gelet dat er geen druk op het oog wordt uitgeoefend (bijv. Bij het optillen van het bovenste ooglid) om de drukmeting niet kunstmatig te verhogen.

Over het algemeen stijgt de IOP met de leeftijd met gemiddeld ongeveer 1,2 mmHg per decennium van het leven.

Pachymetrie

Pachymetrie omvat meestal het gebruik van een echografie of een optische sonde om de dikte van het hoornvlies te beoordelen.

Het is onlangs een zeer populaire en nuttige procedure geworden vanwege de noodzaak om Goldmann IOP-maatregelen aan te passen om verschillen in hoornvliesdikte tussen patiënten te compenseren.

Gebruik van pachymetrie om Goldmann IOP-metingen aan te passen

De oorspronkelijke berekeningen die werden gebruikt om de IOP te bepalen met behulp van Goldmann-applanatietonometrie, waren gebaseerd op een aangenomen hoornvliesdikte van 520 micron.

Centrale hoornvliesdiktes van meer dan 520 micron zouden ervoor zorgen dat de werkelijke IOP wordt overschat (dwz de Goldmann-metingen zouden te hoog zijn) en diktes van minder dan 520 micron zouden ervoor zorgen dat de IOP onderschat zou worden (dwz de Goldmann-metingen zouden te hoog zijn).

Hoewel deze relaties goed bekend waren, hebben maar weinig artsen er rekening mee gehouden bij het gebruik van Goldmann-metingen om glaucoom te diagnosticeren of te volgen.

Enkele jaren geleden werd een gerandomiseerde, multicenter klinische studie, de Ocular Hypertensive Treatment Study (OHTS) genaamd, uitgevoerd om de progressie naar glaucoom te evalueren bij een groep van oculaire hypertensiva met IOP's groter dan 24 mmHg en geen tekenen van glaucoom (cupping van de oogzenuw, verlies van gezichtsveld, enz.).

De helft van de proefpersonen kreeg hypotensieve medicatie en de andere helft kreeg geen medicatie. Na vijf jaar vorderde 9,5% van de niet-behandelde proefpersonen naar POAG, maar slechts 4,4% van de behandelde proefpersonen vorderde. De studie toonde aan dat profylactische behandeling van oculaire hypertensieve patiënten het risico op de ontwikkeling van glaucoom kan verminderen.

Een bijkomend doel van de OHTS was om een ​​aantal risicofactoren naast oculaire hypertensie voor het ontwikkelen van glaucoom te beoordelen. De dikte van het centrale hoornvlies (CCT), gemeten met pachymetrie, was een van de factoren die in aanmerking werden genomen. CCT bleek een krachtige voorspeller te zijn voor progressie naar POAG bij de studiepatiënten; hoe dunner het hoornvlies, hoe groter het risico op glaucoom.

Als groep hadden mensen met een gepigmenteerde huid een significant dunner hoornvlies dan de mensen met een lichte huid in het onderzoek, en dit ging gepaard met een verhoogd risico op omzetting in glaucoom. 

Mensen met een gepigmenteerde huid hebben in het algemeen significant dunnere centrale hoornvliezen dan blanken. Ze hebben ook hogere percentages glaucoom en aan glaucoom gerelateerde blindheid.

Er is gesuggereerd dat de relatie tussen hoornvliesdikte en glaucoom verband houdt met het feit dat IOD-metingen van patiënten met dunne hoornvliezen de werkelijke IOP onderschatten vanwege de applanatieprocedure die door de Goldmann wordt gebruikt.

Dit zou kunnen betekenen dat patiënten met een dun hoornvlies niet zo gemakkelijk zouden worden gediagnosticeerd of zo krachtig zouden worden behandeld als Goldmann IOP het enige gebruikte criterium was.

(Als groep bleken de oculaire hypertensieve OHTS-patiënten dikkere hoornvliezen te hebben dan normalen en POAG-patiënten, wat suggereert dat ze misschien in deze categorie waren gegroepeerd vanwege een IOP-overschatting.)

Na de OHTS hebben verschillende goed opgezette onderzoeken gesuggereerd dat de dikte van het hoornvlies ook een voorspeller is van gezichtveldveld verlies bij patiënten met glaucoom.

Deze en andere bevindingen, samen met de ontwikkeling van commercieel verkrijgbare pachymeters, hebben geleid tot hernieuwde belangstelling voor het aanpassen van Goldmann IOP-waarden om CCT te compenseren.

Het doel van het aanpassen van Goldmann-IOP's lijkt er een te zijn om artsen die glaucoom behandelen in staat te stellen de "oude" IOP-nummers te blijven gebruiken waarmee ze bekend zijn, maar deze aan te passen aan individuele patiënten.

Een aangepaste IOP van 21 mmHg zou dus in wezen hetzelfde betekenen voor elke patiënt, ongeacht ras of CCT, en het beheer (bijv. Het instellen van doeldruk in aangepaste IOP-eenheden) zou enigszins vereenvoudigd zijn.

Het niet toepassen van een CCT-aanpassing kan betekenen dat bij patiënten met dunne

hoornvliezen hun werkelijke IOP's worden onderschat, wat kan leiden tot een vertraging in de diagnose, inadequate behandeling en een hoger risico op blindheid.

Patiënten die LASIK of andere corneale dunner wordende operaties hebben ondergaan, kunnen ook artefactueel lage IOP's vertonen.

Omgekeerd kunnen patiënten met cornea-oedeem, Fuch-dystrofie of andere aandoeningen van het hoornvlies een artefactueel hoge IOP hebben. Opgemerkt moet worden dat de dikte van het hoornvlies geen invloed heeft op de werkelijke IOP zelf, maar alleen op de door Goldmann gemeten IOP.

Er is een aantal aanpassingstabellen voorgesteld, zoals die in tabel 1, die is gebaseerd op de gemiddelde CCT van ongeveer 550 micron voor blanken. Er kunnen verschillende correctietabellen nodig zijn voor gebruik bij rassen met verschillende gemiddelde CCT's.

Goldmann IOP-correctiewaarden (mmHg) voor centrale hoornvliesdikte (CCT). Getoonde waarden van gemeten IOP optellen of aftrekken. Deze tabel gaat uit van een gemiddelde CCT van 545 micron.