Centrale sereuze chorioretinopathie (CSR) is een netvliesaandoening die de macula aantast. Het werd meer dan honderd jaar geleden voor het eerst beschreven in de oogheelkunde.

In wezen is het een "idiopathische aandoening", wat betekent dat de precieze oorzaak onbekend is.

CSR wordt geassocieerd met een verhoging (loslating) van de macula als gevolg van lekkage van vloeistof uit de circulatie erachter (choroïdale circulatie).

De lekkage vindt plaats door een defect in de weefsellaag die bekend staat als het retinale pigmentepitheel. Het retinale pigmentepitheel is een eencellige laag die tussen het netvlies en het vaatvlies ligt.

Deze weefsellaag dient normaal gesproken om te voorkomen dat vloeistof uit de choroïdale circulatie onder het netvlies lekt.

Bij CSR wordt het vloeistofevenwicht verstoord, wat leidt tot lekkage onder het netvlies, waardoor het omhoog wordt gebracht om een maculaire loslating te produceren die het gezichtsvermogen verstoort.

Hoewel de precieze pathofysiologische gebeurtenissen die leiden tot het loslaten van de macula nog steeds slecht worden begrepen, beginnen de klinische manifestaties met een storing in het pigmentepitheel van het netvlies dat de normaal ondoordringbare toestand verandert, zodat vloeistoflekkage optreedt, waardoor het netvlies zelf loslaat.

In dit opzicht lijkt het netvlies slechts secundair te worden aangetast. Volgens onderzoek van onze groep wordt momenteel aangenomen dat de choroïdale circulatie een pool van extracellulair vocht of oedeem ontwikkelt.

Dit intrachoroïdale oedeem of deze lekkage oefent druk uit op het pigmentepitheel, waardoor het blaarvorming veroorzaakt in focale of multifocale verhogingen die bekend staan als sereuze loslating van het pigmentepitheel.

Het syndroom komt veel vaker voor bij mannen die 85-90% van de gevallen vertegenwoordigen.

Het begin is meestal tussen de 25 en 45 jaar, hoewel af en toe bij een jongere patiënt de diagnose van deze ziekte kan worden gesteld.

Oudere patiënten zullen tekenen van CSR blijven vertonen wanneer ze het als jongere persoon ontwikkelden, maar sommige van de klassieke of typische kenmerken zullen worden gewijzigd door leeftijdsgerelateerde veranderingen.

Onlangs heeft Dr. Spaide in onze groep een reeks oudere patiënten geïdentificeerd met een nieuw begin van CSR. Het lijkt erop dat in het verleden bij deze patiënten mogelijk de natte vorm van leeftijdsgebonden maculaire degeneratie is vastgesteld.

Het komt in 85-90% bij mannen voor. Leeftijd 25-45 jaar.

Een belangrijk onderdeel van de diagnose van centraal sereus berust op het fluoresceïne-angiogram. In het typische geval kan een lek worden aangetoond ter hoogte van het retinale pigmentepitheel wanneer de fluoresceïnekleurstof geleidelijk overgaat in de subneurosensorische retinale ruimte.

Dit is het kenmerkende angiografische kenmerk van de aandoening in zijn klassieke vorm. De lekken zullen variëren, afhankelijk van de duur van het loslaten en de aard van de vloeistof.

Sommige ernstige varianten van de ziekte worden gezien bij patiënten met bepaalde systemische ziekten zoals ernstige hypertensie, vasculaire collageenaandoeningen, bloeddyscrasieën en orgaantransplantatie. Het gebruik van corticosteroïden kan ook een risicofactor zijn voor CSR.

Klinische bevindingen

Prognose

Wat is Retinitis Centralis Serosa - Central Serous Chorioretinopathy?

Subthreshold Diode Laser MicroPulse: The Safest Treatment for CSC

De werking van de Micropulse Laser is vergelijkbaar met de Nanopulse Laser

De meeste oogartsen dringen er bij patiënten op aan om hun gedragspatronen aan te passen, om een meer ontspannen of mildere benadering van het leven aan te nemen.

Kalmerende middelen, antihistaminica, niet-steroïde ontstekingsremmende medicijnen en bètablokkers zijn zonder succes geprobeerd.

Als eerste kliniek in Nederland behandelen wij sinds 2013 retinitis centralis serosa en andere aandoeningen van het netvlies met de nieuwe NanoPulse laser.

Dit is een pijnloze behandelmethode zonder thermische schade aan de fotoreceptoren van het netvlies. De de lekkage van vocht neemt af. Afhankelijk van de aard van de afwijkingen zijn één of meerdere laserbehandelingen nodig.

Met een 500 keer lagere energie dan een conventionele laser behandeling biedt de NanoPulse Laser een uitkomst voor de behandeling van chronisch recidiverende retinitis centralis serosa.

“Koude” laser voor behandeling van retinitis centralis serosa

Het behandelmechanisme van de NanoPulse Laser

Het NanoPulse laserlicht passeert de verschillende cellagen zonder schade aan te richten.

De melanosomen in de gepigmenteerde cellen absorberen het laserlicht. Bij de ene cel meer dan bij de andere. Een deel van de cellen zal desintegreren terwijl andere cellen overleven.

De absorptie van laserenergie door melanosomen resulteert in de vorming van micro-bubbels en holtes. Dit effect vindt plaats bij een beperkt aantal van de gepigmenteerde cellen en houdt de cel membranen intact. Cellen in de omgeving migreren in dit gebied en verjongen het RPE.

Het effect is niet alleen beperkt tot het behandelde gebied, maar strekt zich uit over het hele netvlies. het heeft via een vrijgemaakt enzym zelf een (tijdelijk) effect op het andere oog.

Hieronder een recent door ons behandelde patient met een volledig therapieresistente chronische retinitis centralis serosa aan beide ogen die al vele jaren bestaat. Door het chronisch karakter ziet het beeld er niet meer typisch uit als een recent onstane retinitis centralis serosa. Er is veel weefselverlies opgetreden.

De behandeling bestond uit 24 applicaties van 0.24 MJ tusssen fovea en vaatbogen in.  Bij controle met de Carl Zeiss Cirrus 4000 OCT 2,5 maand na de laserbehandeling blijkt al het vocht verdwenen. Het rechter oog werd tevens behandeld en vertoonde na 2,5 maand nog enig vocht. Het zal mogelijk nog worden bijbehandeld indien dit nodig zou blijken.

Hoe bestendig dit effect is zal vanzelf duidelijk worden, echter herhaling van de behandeling met de 2RT laser kan in principe onbeperkt aangezien geen schade aan de retina wordt veroorzaakt.

Bij de PDT-behandeling wordt er een kleurstof (Verteporfin) via een infuus in de arm gespoten, die zich in de zieke vaten van het oog onder het netvlies verzamelt.

Met een speciaal op de kleurstof afgestemd licht met een lage intensiteit wordt er een voor dit gebied begrensde reactie teweeggebracht die ervoor zorgt dat de nieuwe en woekerende cellen vernietigd worden.

Voor aanvang van de behandeling worden eerst de pupillen wijder gemaakt met behulp van oogdruppels. Hierdoor gaat u wazig zien, gedurende enkele uren.

De tijdsduur van de toediening bedraagt 10 minuten en na 15 minuten wordt u behandeld. De behandeling zelf duurt 83 seconden.

Na de behandeling wordt u geadviseerd om twee dagen binnen te blijven en uzelf te beschermen tegen zonlicht en halogeenverlichting.

Als u in de eerste 48 uur na de behandeling overdag buiten moet zijn, moet u uw huid en ogen beschermen door beschermende kleding en een donkere zonnebril te dragen. Zonneschermen bieden geen bescherming. 

Normaal licht binnenskamers is veilig. Blijf niet in het donker; als u uw huid blootstelt aan normaal licht binnenskamers, helpt dit immers om de kleurstof Visudyne sneller uit uw lichaam te verwijderen.

Patiënten vertonen gewoonlijk een stoornis in het centrale zicht, ofwel een grijze zone of een blinde vlek in het centrale veld, of metamorfopsie die golving of golving in het centrale deel van het zicht is.

Bij klinisch onderzoek kan de oogarts een of meer kleine blaarachtige verhogingen van het retinale pigmentepitheel vinden.

In de acute stadia is er een bovenliggende verhoging van het neurosensorische netvlies.

Af en toe zijn patiënten met loslatingen van het netvlies asymptomatisch, simpelweg omdat de vloeistofbel niet het midden van de macula of het foveale gebied omvat.

Tekenen van eerdere CSR’s van het netvlies kunnen vaak door de arts worden gedetecteerd. Dit zijn atrofische en pigmentaire degeneratieve zones in het netvlies.

Wanneer het neurosensorische netvlies verhoogd is, wordt het verplaatst van zijn normale voedingsbron, de choroïdale circulatie.

Na verloop van tijd kan het buitenste netvlies gedegenereerd raken. Zelfs wanneer het vocht onder de macula verwijnt en deze niet langer losligt, functioneert deze niet vanwege de degeneratieve verandering.

Een bekende methode om de duur van het loslaten te verminderen in een poging om het losgemaakte netvlies te behouden, is laserfotocoagulatie. Onder leiding van fluoresceïne kan het lek worden geïdentificeerd en met laser worden behandeld. Hoewel sommige oogartsen menen dat laserbehandeling vroeg in de loop van de ziekte moet worden uitgevoerd, zijn de meesten van mening dat een conservatieve benadering van de behandeling moet worden gevolgd gedurende een bepaalde periode voordat de behandeling wordt ingesteld.

Voor een lek dat ver naar het midden van de fovea ligt, is het nog steeds redelijk om drie tot vier maanden te wachten voordat in het primaire geval een laserbehandeling wordt overwogen. Wanneer het lek zich dicht bij het midden van de macula (fovea) bevindt, wordt meestal een meer conservatieve benadering van het beheer aanbevolen. Laserbehandeling van dergelijke lekken heeft het risico van onbedoelde schade aan het midden van de fovea of ​​bloeding. Dit zijn zeldzame complicaties, maar er is een grotere kans op een scotoom of een zichtbare blinde vlek in het centrale gezichtsveld dat overeenkomt met de behandelingsplaats.

Bij het overwegen van de mogelijke risico's versus de potentiële voordelen van laserbehandeling, is de grootste reden voor behandeling de mogelijkheid van progressief verlies van het gezichtsvermogen door loslating van de macula door langdurige loslating. Het oplossen van het losmaken treedt voorspelbaar beter op na behandeling van het lek met laser.

Elke casus moet afzonderlijk worden benaderd. Bijvoorbeeld, bij een patiënt die eerder een loslating heeft gehad die heeft geleid tot atrofische of degeneratieve littekens van de macula, moet een eerdere behandeling van een lek bij een volgende loslating worden overwogen. De grondgedachte is om de duur van de tweede loslating te verkorten om verdere degeneratieve verandering te voorkomen bij een patiënt die al verlies van een eerdere maculaire loslating heeft aangetoond. Zodra degeneratieve veranderingen zijn geëvolueerd, zal zelfs het versneld oplossen van de onthechting door laserbehandeling het zicht niet volledig herstellen. Hoe langer de loslating, hoe groter de kans op blijvende degeneratie van de macula.

De prognose voor visueel herstel bij CSR is over het algemeen goed.

Gewoonlijk sluiten de pigmentepitheellekken spontaan en verdwijnt de loslating over een periode van weken tot maanden.

De meeste patiënten (meer dan 90%) behouden een zicht van 20/30 of beter in het aangedane oog. Hoewel veel patiënten subtiele klinische bevindingen in het andere oog kunnen vertonen, ontwikkelen de meeste patiënten (meer dan 80%) geen bilaterale symptomen.

Ondanks een goede scherpte, kunnen sommige van deze patiënten toch enkele milde permanente afwijkingen in het zicht van het aangedane oog opmerken, zoals verminderd contrast, milde vervorming en verminderd nachtzicht.

De gerapporteerde recidiefpercentages zijn 20-30%, hoewel we een hoger percentage hebben waargenomen bij de patiënten die naar onze groep zijn verwezen (misschien een ernstiger getroffen groep omdat we de neiging hebben om uitdagende gevallen te worden doorverwezen).

Weken, maanden of zelfs jaren later kunnen er nieuwe detachementen ontstaan. Bij elke loslating bestaat het risico van verdere pigmentepitheel- en netvliesbeschadiging.

De blaar verstoort of ontwikkelt een mechanische opening, meestal op de kruising tussen de verhoogde en aangehechte gebieden, waardoor vloeistof door het pigmentepitheel onder het neurosensorische netvlies kan lekken.

Deze lekkage wordt "avasculair" genoemd omdat het niet geassocieerd is met de proliferatie van abnormale bloedvaten (neovascularisatie) zoals typisch is in de natte vorm van leeftijdsgebonden maculaire degeneratie.

Het is belangrijk om in gedachten te houden dat neovascularisatie zelfs kan optreden bij een patiënt met centrale sereuze chorioretinopathie als secundaire complicatie.

Dus, terwijl centrale sereuze chorioretinopathie typisch geassocieerd wordt met niet-vasculaire lekkage, kan vasculaire lekkage evolueren.

Een van de uitdagingen bij het diagnosticeren van centraal sereus is het onderscheiden van deze twee soorten lekkage, vooral bij patiënten van middelbare en oudere leeftijd die risico lopen op zowel centrale sereuze als leeftijdsgebonden maculaire degeneratie.

CSR patiënten zijn in het algemeen licht hypermetroop (verziend), maar hebben geen andere oogziekte.

De aandoening komt vaker voor bij blanken, Iberiërs en Aziaten dan bij Afro-Amerikanen die deze aandoening slechts zelden krijgen.

Er is altijd de indruk geweest dat patiënten met CSR een karakteristieke persoonlijkheid vertonen.

Er is waargenomen dat patiënten energiek, dynamisch, gekweld, onder druk gezet en emotioneel gestrest zijn. Het type A gedragspatroon is geïdentificeerd als een risicofactor voor de ziekte.

Sommige patiënten zullen progressieve atrofie van het pigmentepitheel ervaren en ernstig verlies van het gezichtsvermogen, dat permanent is.

Bij andere patiënten kunnen zich uitbreidende loslatingen van het netvlies ontwikkelen wanneer vloeistof wordt aangetrokken om het inferieure netvlies los te maken.

Update 2014: De behandeling met de nanosecondlaser en / of Fotodynamische therapie zal vrijwel zeker de prognose verbeteren.